مرحله اول: شناسایی بیمار مرگ مغزی

تعریف مرگ مغزی: Brain Death   

مرگ مغزی عبارتست از توقف دائمی و غیر قابل بر گشت تمامی اعمال همه قسمت های مغز ، شامل کورتکس، ساب کورتکس وساقه مغز بطور همزمان.

شرایط بالینی احراز مرگ مغزی:

1.    بیمار در اغمای عمیق باشد یعنی اینکه چشمانش بسته باشد، هیچ نوع حرکت ارادی نداشته باشد وهیچ تحریک درد ناکی هم پاسخ ندهد ( براساس معیار گلاسکو 3GCS= باشد )

باید توجه داشته باشیم که:

الف) حرکات رفلکسی نخاع که با تحریک دردناک ایجاد می شوند اهمیتی ندارند چراکه این حرکات نخاعی بعد از مدتی بعلت از بین رفتن اثر مهاری مغز بر روی نخاع، ظاهر می شوند. در این حالت برای افتراق می توان تحریک دردناک را بر ناحیه صورت ، خصوصا بین دو ابرو (گلابلا) انجام داد که اگر حرکات بیمار رفلکس نخاعی باشد با تحریک این ناحیه هیچگونه حرکتی مشاهده نمی شود.

ب) باید شواهدی دال بر مصرف داروهای تضعیف کننده سیستم عصبی مرکزی وجود نداشته باشد.

ج) باید بیمار هیپوترم نباشد( 32 >T) چون میتواند عامل اغمای بیمار باشد.

د) اختلالات متابولیک ، توکسیک وآندوکرین عامل اغمای بیمار نباشد.

ه) حتی الامکان با اقدامات معمول، علت اغما مشخص شده باشد.

2. باید تنفس بیمار کاملا قطع شده باشد( آپنه) و فقط بوسیله دستگاه تنفس مصنوعی، فعالیت های تنفسی وی برقرار باشد.

توجه) در این مورد رد مصرف داروها ی شل کننده وسایر داروها بعنوان عامل نارسایی تنفسی ضروری است.

3. فقدان رفلکس های ساقه مغز شامل:

الف) رفلکس مردمک= مردمک ها به نور پاسخ نمی دهند وثابت ومیدریاز می باشند.

ب) رفلکس قرنیه= با تحریک قرنیه هیچگونه عکس العملی مشاهده نمی شود.

ج) رفلکس اکولوسفالیک یاDolls Eye  = با گردش سر به چپ و راست چشم بیمار ثابت است وبه طرفین منحرف نمی شود.

د) رفلکس اکولووستیبولار یا تست کالریک= با تحریک مجرای گوش وپرده تیمپان با آب سرد، هیچگونه حرکتی در چشمان بیمار ایجاد نمی شود (عدم ایجاد نیستاگموس)

ه) رفلکس گاگ=  در هنگام آسپراسیون ترشحات حلق، سرفه یا حالت تهوع واستفراغ ایجاد نمی شود.

اگر شرایط فوق احراز گردد، مرگ مغزی از نظر بالینی قطعی شده است. در این صورت براساس دستور العمل شماره 35362 س مورخه 26/3/1381 معاونت سلامت، کلیه بیمارستانهای دولتی وغیر دولتی موظف به اعلام موارد مرگ مغزی به مرکز مدیریت پیوند اعضاء می باشند.

توجه: کلیه یافته های بالینی وتست های تشخیصی میبایست 24 ساعت بدون تغیییر بمانند.

اگر چه تشخیص مرگ مغزی ، بالینی است ولی تایید نهایی یافته های بالینی با انجام اقدامات پاراکلینیک تکمیلی کامل می شود این آزمون ها شامل موارد زیر می باشد:

تست آپنه:

قبل از جدا کردن بیمار از دستگاه ونتیلاتور بمدت 10دقیقه اکسیژن 100%(100= Fio ) به بیمار می دهیم وسپس بیمار را از دستگاه جدا می کنیم و بلافاصله از طریق لوله تراشه، اکسیژن به میزان 6 لیتر در دقیقه به بیمار می دهیم ومیزان اکسیژناسیون بوسیله یک اکسی متر کنترل می شود (%95 oSat ) در این حالت میبایست با انجام مکرر تست گازهای خون شریانی (ABG) میزان فشار دی اکسید کربن خون شریانی(paCo) را بررسی کرده واز طرفی هرگونه فعالیت تنفسی بیمار را مدنظر داشت. در صورتیکه paCo به 60mmHg برسد وهیچگونه فعالیت تنفسی در بیمار مشاهده نشود، تست آپنه مثبت است وموید مرگ مغزی است؛ ولی در هنگام انجام آن باید مراقب بود بیمار دچار هیپوکسی و افت فشارخون نشود.

با توجه به اینکه در هنگام انجام این تست امکان ایست قلبی بسیار بالاست لذا اولاً میبایست  اقدامات مربوط به احیاء قلبی ، قبل از انجام آزمون فراهم شده  باشد؛ ثانیاً حتی الامکان  انجام تست با کوتاهترین فاصله زمانی ممکن قبل از اتاق عمل و برداشت اعضاء  انجام  شود.

الکترآنسفالوگرافی (EEG):

EEG  در دو نوبت و حداقل به فاصله 6 ساعت و هر  نوبت بمدت 20 دقیقه انجام  می  شود. ایزوالکتریک  بودن EEG  در دو نوبت مؤید مرگ مغزی است.

تشخیص وتایید  مرگ مغزی :

تشخیص وتایید مرگ مغزی باید توسط چهار پزشک، شامل: یک متخصص نورولوژی، یک متخصص جراحی مغز واعصاب، یک متخصصص بیهوشی ویک متخصص داخلی صورت گیرد. متخصصان فوق الذکر توسط وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی انتخاب وحکم های آنان برای مدت چهارسال صادر می شود. هرکدام از پزشکان باید جداگانه بیمار را معاینه نموده وبرگه مخصوص را امضاء ومهر نمایند.

متخصص نورولوژی ومتخصص جراحی مغز واعصاب باید در مدت 24 ساعت فرد را در دو نوبت معاینه کرده و مرگ مغزی بیمار را تایید کنند. در انتها بیمار توسط نماینده پزشکی قانونی ویزیت وآخرین تایید انجام می شود و برگه مخصوص، مهر و امضا خواهد شد.

د) عدم سابقه بدخیمی:

کانسر های زیر منعی برای اهدای عضو نیستند:

1-کانسر های غیر ملانوتیک پوست

2-تومور های مغزی Low grade ؛ بشرطی که عمل جراحی شانت یا کرانیوتومی انجام نشده باشد.

ه) عدم وجود عفونت شامل:

1-عفونت های غیر قابل کنترل.

2-عفونت های سیستمیک شامل هپاتیت های ویروسی، HIV ،HTLVI ،سرخچه، هاری، آدنو ویروس، پارو ویروس، آنترو ویروس، مننگو آنسفالیت هرپسی، (IgM ) CMV ، EBV، توکسو پلاسموزیس

موارد زیر منعی برای اهدای عضو محسوب نمی شوند:

1-وجود باکتریمی یا آلودگی با عفونت های قارچی، منع نسبی برای پیوند محسوب می شود نه مطلق.

2-بیمار مرگ مغزی با هپاتیت B و C که از نظر سرولوژی مثبت است را می توان برای گیرندگان با سرولوژی مثبت هپاتیت B و C در مواقع اورژانس در نظر گرفت.

و) انجام آزمایشات مورد نیاز شامل:

ز) سونوگرافی کامل شکم.

ح)عدم سابقه بیماری خاصی که عضو پیوندی را تحت تاثیر قرار دهد.

بنابرین برای اهدای هر عضو نیاز به رعایت معیارهای خاصی است که به تفکیک بیان می شود:

1. معیارهای خاص اهدای کلیه:

1-عملکرد کلیه در محدوده طبیعی باشد.

2-عدم سابقه فشارخون طولانی مدت وغیر قابل کنترل.

3-عدم سابقه دیابت وابسته به انسولین طولانی مدت.

4-عدم سابقه بیماریهای مزمن کلیه (منع طلق).

5-عدم سابقه نفرولیتیازیس (منع نسبی)

6-سن  2ماه تا 70 سال.

2. معیارهای خاص اهدای کبد:

1-عدم سابقه بیماریهای مزمن کبدی.

2-انطباق وزن وقد اهداء کننده با گیرنده.

3-عدم وجود ترومای کبد.

4-عدم استفاده طولانی از وازو پرسورها.

5-عدم وجود عفونت داخل شکمی.

6-سن زیر 65 سال.

7-آزمایشات تکمیلی جهت اهداکنندگان کبد در حد طبیعی یا قابل قبول باشد که عبارتنداز:

               ABG                      PT, PTT                 SGOT

               GGT                      LDH                       SGPT

                                             AIbumin               ALP

                                             Fibrinogen           Bili(D,T)

C) معیارهای خاص اهدای قلب:

1-عدم وجود سابقه بیماری قلبی( کاردومیوپاتی- آنفارکتوس میوکارد- مشکلات دریچه ای و..).

2-انطباق وزن و قد اهدا کننده با گیرنده.

3-وضعیت همودینامیک مناسب بدون استفاده ازاینوتروپ با دوز بالا (<20µg/kg/min دوپامین)

4- نداشتن سابقه  ایست قلبی که منجر به ماساژ طولانی مدت شده باشد.

5-شواهدی از ترومای غیر نافذ به قفسه سینه که منجر به آسیب بافت قلب شده وجود نداشته باشد.

6-نتیجه کاتتریزا سیون منفی در مردان بالای 45 سال و زنان بالای 50 سال.

7-آزمایشات و اقداماات پاراکلینیک تکمیلی قلب در حد قابل قبول باشد که عبارتنداز:

                 CXR                                     CPK(MB)

                    ECG                                           ABG

اکو کاردیو گرافی

بررسی خلط(رنگ آمیزی گرم و کشت)

آنژیوگرافی برای مردان بالای 45 و زنان بالای 50 سال

D) معیارهای خاص اهدای ریه:

1. سن زیر55 سال
2. عدم سابقه جراحی ریه یا بیماریهای تنفسی.
3. عدم وجود شواهدی از ترومای غیر نافذ به قفسه صدری و کونتوزیون  ریوی.
4. برونکوسکپی نرمال.
5. Pao>350mmHg باFio=100%  .
6. آزمایشات واقدامات پاراکلینیک ریه در حد قابل قبول باشد(مشابه قلب).

E) معیارهای خاص اهدای پانکراس:

1- عدم سابقه دیابت شیرین یا پانکراتیت.

2- آزمایشات تکمیلی در حد قابل قبول باشد که عبارتنداز: آمیلاز سرم، لیپاز سرم و قند خون.

مرحله سوم: رضایت گرفتن از خانواده مرگ مغزی

پس از اثبات مرگ مغزی بیمار(مرحله اول) وارزیابی بیمار جهت اهداء عضو (مرحله دوم) می بایست رضایت خانواده بیمار جهت اهداء عضو اخذ شود.

طبق قانون مصوب در ایران، باید رضایت تمامی ورثه کبیر قانونی فرد مرگ مغزی اخذ گردد. این افراد شامل پدر یا جد پدری، مادر، همسر وفرزندان بالای 18 سال می باشند.

اعلام مرگ مغزی به خانواده:

بهتر است اعلام مرگ مغزی بیمار به خانواده اش توسط پزشک معالج صورت گیرد.

حتی در صورتیکه پزشک معالج متخصص مغز واعصاب نباشد وبا استفاده از مشورت اساتید محترم مغز واعصاب، مرگ مغزی بیمار اعلام شده است باز هم بهتر است اعلام مرگ مغزی توسط پزشک معالج باشد چرا که خانواده بیمار از ابتدای سیر درمان بیمارشان فقط با پزشک معالج سروکار داشته اند واعلام مرگ مغزی توسط وی، بهتر وبیشتر قابل پذیرش است.در صورت عدم دسترسی یا عدم تمایل پزشک  معالج جهت اعلام مرگ مغزی، می توان از سایر پزشکان مقیم بخش کمک گرفت؛ بطور مثال پزشک بیهوشی مقیم ICU می تواند مرگ مغزی بیمار را به خانواده اعلام نماید. در صورتیکه فرد هماهنگ کننده، خودش بخواهد مرگ مغزی را اعلام کند، حتما به همراهیان بیمار توضیح دهد که با پزشک یا تیم معالج بیمار هیچگونه ارتباطی ندارد وچون پزشک معالج غیر قابل برگشت بودن بیمار را اعلام نموده است، لذا طبق آنچه در پرونده بیمار ثبت شده، مرگ مغزی بیمار به خانواده وی اعلام می شود.

گرفتن رضایت خانواده:

خانواده ماتم زده ای که می بایست رضایت اهداء عضو از آنها اخذ شود در شرایط بسیار پر استرسی قرار دارند؛ چون از طرفی عزیزشان را از دست داده اند وقدرت تصمیم گیری را تا حد زیادی از دست داده اند و از طرف دیگر افرادی هستند که جدا کردن قسمتی از بدن میت را نوعی بی احترامی به بیمارشان می دانند؛ لذا استرس آنها افزوده شده و نمی توانند تصمیم مناسب بگیرند. در این شرایط تجربه نشان می دهد رعایت نکات ذیل در متقاعد ساختن خانواده واخذ رضایت مفید واقع می شود:

1.     پس از اعلام مرگ مغزی به خانواده، بهتر است چند ساعت بعد موضوع اهداء عضو عنوان شود.

2.     برای اخذ رضایت بهتر است تمام کسانی که باید رضایت نامه را امضا کنند، در اولین جلسه مصاحبه حضور داشته باشند.

3.     حداکثر یک تا دو نفر از افراد فامیل نزدیک( مثل برادر، خواهر، دایی، عمو و..) که در تصمیم گیری ورثه جهت اعلام رضایت موثرند،در جلسه اول حضور داشته باشند.

4.     محل مذاکره با خانواده باید محیطی آرام وساکت وترجیحا در کنار ICu واقع باشد.

5.     در صورت امکان در جلسه اخذ رضایت علاوه بر فرد هماهنگ کننده بهتر است افراد زیر نیز حضور داشته باشند: مددکار اجتماعی، پزشک مقیم Icu ، مسئولIcu وپرستار بیمار

6.     گفتگو با خانواده توسط هماهنگ کننده شروع و توسط وی ختم شود وسایر افراد حاضر در جلسه به ترتیب می توانند راجع به اقدامات درمانی وپرستاری انجام شده برای بیمار یا وضعیت نابسامان گیرندگان عضو توضیحاتی ارائه نمایند.

7.     قبل از مذاکره در مورد پیوند اعضاء، مجددا مرگ مغزی بیمار که قبلا اعلام شده است بیان می شود. باید شرایط بیمار کاملا واضح بیان شود؛ بطوریکه غیر قابل برگشت بودن مغز بیمار برای همراهیان ثابت شود.

8.     هماهنگ کنندگان هنگام اعلام مرگ مغزی به خانواده، باید با آنها ابراز همدردی نمایند.

9.     باید همراهیان بیمار بدانند، فردی که دچار مرگ مغزی  شده عملا فوت نموده است و به همین دلیل اصطلاح مرگ(Death) برایش بکار برده می شود. در این صورت چون بعد از فوت هر فردی امکان امور خارق العاده مثل معجزه بسیار بعید به نظر می رسد؛ متقاعد کردن خانواده آسانتر است.

10.  یکی از سئوالات خانواده این است که اگر بیمار فوت نموده، پس چرا قلب بیمار ضربان دارد. در این صورت برای دلیل ادامه یافتن ضربان قلب بیمار، باید به خاصیت ذاتی سلولهای قلبی جهت ایجاد ضربان( ایمپالیس) اشاره شود؛ یعنی اینکه قلب می تواند بدون دریافث پیام از مغز، بصورت خودکار، برای مدتی به فعالیت خود ادامه دهد.

11.   با توجه به ایست تنفسی بیمار می توان با حضور خانواد بر بالین بیمار موضوع را اثبات نمود.

12.  باید به خانواده  مراحل تایید مرگ مغزی را توضیح داد(اساتید تایید کننده، انجام  نوار مغز و..)

13.  خانواده باید بداند تیم پزشکی معالج وتیم تایید کننده مرگ مغزی و جراحان پیوند اعضاء 3 تیم مختلف هستند که هیچگونه ارتباطی با یکدیگر ندارند و هر کدام بصورت مستقل، اقدامات مربوط به خود را انجام می دهند.

14.  باید خانواده را توجیه نمود که این اقدام آنها قابل ستایش است و نشانه نوع دوستی آنهاست؛ چرا که هیچگونه وجهی از گیرنده در یافت نمی شود و آنها نیز اعضاء را اهدا می کنند وهیچگونه وجهی دریافت نخواهند کرد؛ ولی این اقدام آنها باعث نجات زندگی چند نفر خواهد شد.

15.  وضعیت نابسامان گیرندگان را می توان با نشان دادن آلبوم های عکس وCD به خانواده بیمار مرگ مغزی یادآوری کرد.

16.   تمام اعضای تیم پیوند که در جلسه اخذ رضایت حضور دارند باید کارت اهدائ عضو داشته باشند ودر صورت نیاز، کارت اهداء خود را به خانواده بیمار نشان دهند.

17.  در نهایت، در صورت ابراز تمایل خانواده جهت اهداء عضو باید فرم مربوطه تکمیل شده و امضاء  و اثر انگشت آنان ثبت گردد.

منبع :http://ehda.tums.ac.ir/v-42